Consideraciones en la fase intermedia de la pandemia de SARS-CoV-2 en la Unión Europea
El primer tercio del siglo XXI está planteando grandes desafíos a la humanidad, entre otros el reto de la sostenibilidad medioambiental, la atención a las marcadas diferencias entre los grupos sociales que de modo indiscriminado afectan globalmente y la eclosión de pandemias.
Los expertos en Epidemiología y Salud Pública estiman que estas últimas serán recurrentes a medio y largo plazo.
El desarrollo de la organización social y la complejidad de establecer acciones coherentes nos exige incrementar nuestras capacidades en la búsqueda de nuevas soluciones científicas, aunque también en la excelencia en otras áreas como puedan ser la homogeneización del derecho internacional y la ampliación de los límites de expresión de las diferentes culturas y grupos sociales que habitan nuestro planeta.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a finales de enero de 2020 el establecimiento de una emergencia internacional o pandemia que implicó a los Agentes de la Salud e impulsó medidas de restricción colectivas en todos los Estados de la UE.
La difusión mediática del fenómeno influyó en la percepción de riesgo extremo en la población y, unido a la falta de memoria de situaciones históricas previas, condujo al sentimiento de incertidumbre ante el futuro y de fragilidad de la vida de las personas frente a la difusión de la pandemia de origen asiático.
La mayoría de los expertos en Epidemiología y Salud Pública definieron la situación de marcada gravedad si bien mostrando discrepancias en cuanto a aspectos técnicos, aunque solamente de modo excepcional hayan liderado las decisiones de los distintos Gobiernos de la UE.
Todo ello unido a la afectación en las fases iniciales de la pandemia de la capacidad médica y tecnológica por el difícil desarrollo de los procesos de trabajo, incluida la relación médico-paciente como centro de la atención sanitaria, ha influido en la manifestación de carencias como la descoordinación institucional en los distintos niveles de toma de decisiones que, junto con la deficiencia de liderazgo político y la escasez de transparencia en la objetivación de los datos, ha conducido a la confusión organizativa en las fases iniciales de la pandemia en el extenso territorio de la UE.
En un esfuerzo investigador más allá del cumplimiento normativo se ha logrado desarrollar en apenas un año vacunas eficaces frente al betacoronavirus SARS-CoV-2 en número superior a 300 (clinicaltrials.gov) de las que actualmente en número de cinco han sido ya aprobadas por los organismos de acreditación de medicamentos, entre ellos la FDA (EEUU) y la Agencia Europea de Medicamentos.
Mediante el empleo de plataformas conocidas o de nueva generación con RNA o DNA, vectores virales, etc. se han desarrollado agentes inmunogénicos eficaces que no obstante su seguridad clínica han tenido una aceptación variable en cuanto a culturas, países y continentes. Los datos en cuanto a su eficacia reflejan cifras de protección al 90%, superiores a las que ofrece la vacuna anual de la gripe y aunque persisten dudas en grupos críticos de la población quizá la principal incógnita reside en la duración de la respuesta inmune.
A pesar de las cuestiones éticas que plantea la selección de candidatos a la vacunación ésta debe promover la ausencia de riesgo en cumplimiento de los principios éticos básicos de la justicia, equidad y transparencia junto al hecho real de la capacidad de las vacunas como medicamentos que históricamente han transformado y mejorado la historia de nuestra civilización.
Se requiere un compromiso veraz de la corresponsabilidad de los distintos agentes de la salud y en particular de la conceptualización de la Salud Púbica y los especialistas en Epidemiología cuyo dictamen defina la distribución de los recursos.
En este sentido, es necesario, una vez más, enfatizar en la necesidad del sometimiento de las decisiones políticas a las sanitarias en situación de pandemia, con el único fin de mantener una perspectiva necesaria en la comprensión y protección de la salud de la sociedad.
La organización y la gestión de los servicios de Atención Primaria y de Salud Pública ha mostrado graves deficiencias debidas entre otras razones a la orientación medicalizadora de las sociedades industrializadas y a la carencia de unos servicios de vigilancia epidemiológica eficientes y bien equipados.
Mención aparte merece la verosimilitud de la información oficial aportada desde el inicio de la pandemia y que, sin excepciones, ha caracterizado de forma generalizada a los países de la UE, proporcionando datos equívocos o poco fiables del número total de defunciones y contagiados especialmente durante los primeros meses de la pandemia.
Para algunos grupos de población como los jubilados o empleados de la Sanidad el riesgo de fallecer o de enfermar es mayor que los eventuales efectos secundarios de las medidas preventivas. El modelo de atención integral a los ancianos ha sido puesto en jaque y ha definido una característica muy importante de la pandemia que se presta a consideraciones éticas pues la medicalización de las Instituciones de atención continuada a los ancianos no ofrece una respuesta satisfactoria debido a los riesgos del encarnizamiento u obstinación terapéutica.
La demanda aguda y desmesurada de atención de casos graves, tal y como sucede en las situaciones catastróficas o de modo continuado como en las pandemias, pone bajo examen a cualquier sistema sanitario por muy bien equipado que se encuentre. Esta situación caracteriza a una deficiencia circunstancial y no a una estructural tal y como ha sido criticado por aquellos que atribuyen el desastre a las políticas de recortes presupuestarios de asignación de recursos sanitarios en numerosos países de la UE a raíz de la crisis económica del año 2008.
Como consecuencia de la pandemia, la necesidad de atención interdisciplinar de las situaciones individuales se ha manifestado de forma evidente y reclama la creación, debido a la capacidad de recursos, de equipos profesionales procedentes de distintas ramas del conocimiento y adaptadas a la singularidad cultural de las sociedades como puedan ser los especialistas en psicología, atención sociofamiliar y apoyo espiritual.
La introducción de la Bioética en la práctica médica ha significado un avance significativo en cuanto a los conceptos de autonomía y de justicia, aunque la aplicación a la Salud Pública ha dependido en mayor grado de reglamentos y normas legislativas en ausencia de normas deontológicas precisas.
No obstante, el utilitarismo constituye un escenario adecuado debido a la valoración de las decisiones por sus consecuencias sobre la salud de la población. La escuela Dalla Lana de la Universidad de Toronto aconseja cumplir cinco requisitos en toda intervención de Salud Pública con objeto de garantizar el respeto a la libertad individual y a la justicia: la eficacia de la intervención a desarrollar, la proporcionalidad, la necesidad, la interferencia intrusiva mínima y por último, el deber de justificar la intervención.
En línea con estos principios, el Consejo de Europa en su declaración del 14.04.2020 aconseja a los Estados miembros la aceptación de las siguientes normas bioéticas:
“El acceso a la asistencia sanitaria, en particular en un contexto de escasez de recursos como el vivido durante la pandemia, debe ser igual para todos, y estará guiado por criterios médicos, de modo que garantice que los más vulnerables, como las personas con discapacidad, mayores, los refugiados y migrantes, no sean víctimas de discriminación”
La anterior Declaración del Comité de Bioética de la UE, en línea con el Informe del Comité de Bioética de España de 25.03.2020 coincide con la formulación de las implicaciones éticas de las intervenciones de Nancy Kass, mediante el empleo de seis criterios instrumentales: la protección de la salud debe ser el propósito genuino y principal de la actividad, ha de ser efectiva y coherente, debe distinguir, reconocer y cuantificar las cargas que implicarán las medidas adoptadas. Además, estas medidas deben minimizar los efectos colaterales indeseables, como es la repercusión económica y su impacto en el equilibrio psicoafectivo de las personas. La autora añade que uno de estos criterios debe ser que las intervenciones deben ser justas y no incrementar las inequidades así como que los perjuicios y beneficios deben ser prudentemente equilibrados de acuerdo con la ética clásica desde Aristóteles para quien la prudencia era la virtud y justificación sabias de una decisión ponderada.
En este sentido, la intervención estatal ha conocido expresión e intensidad variable en el contexto de la EU como ejemplariza el caso de Suecia, Reino Unido o los países de la franja mediterránea.
El análisis retrospectivo de las decisiones heterogéneas adoptadas por los distintos Estados de la UE nos conduce a considerar que el protagonismo de las administraciones públicas en el contexto del estado de bienestar requiere una nueva perspectiva para que la ciudadanía adopte sus propias decisiones, generando la duda sobre la conveniencia de algún debate público que sustente la adopción de cambios legislativos en el marco del espacio de la Unión Europea frente a situaciones de pandemia o catastróficas prolongadas.
Ricardo Ruiz-López, médico-cirujano en ejercicio, fundador y presidente pasado del World Institute of Pain (Estados Unidos) y presidente de Clínica Vertebra, Spine & Pain Surgery Centers (España).